OCCLUSIONE VENOSA RETINICA

Gli Oculisti Specialisti in retina rilevano spesso l’Occlusione Venosa Retinica. Tra i diversi disturbi vascolari retinici, statisticamente, questa patologia è seconda solo alla retinopatia diabetica quanto ad essere causa di perdita di capacità visiva. Esistono due forme di occlusione venosa retinica:

• Occlusione di una vena periferica retinica (BRVO)
• Occlusione della vena centrale retinica (CRVO).

Benché vi siano similitudini nella patogenesi e nella natura clinica dei due eventi, entrambi hanno diagnosi gestione e prognosi differenti.

L’occlusione venosa consiste essenzialmente nel blocco della porzione di circolazione che fa defluire il sangue dalla retina. Le arterie fanno affluire il sangue alla retina. I globuli rossi e il plasma percorrono i capillari, ed infine raggiungono la vena centrale retinica.

Con l’occlusione di una qualsiasi vena, si verifica un aumento di pressione nei capillari, che causa emorragie e trasudazione di fluidi e/o di altri componenti del sangue. Solitamente l’occlusione si verifica nel punto di incontro tra una arteria ed una vena. La localizzazione dell’occlusione determina l’estensione o la distribuzione dell’emorragia di:

• un piccolo ramo venoso
• un quadrante (che coinvolge ¼ della retina)
• una occlusione emisferica (che coinvolge ½ della retina)
• una occlusione della vena centrale (che coinvolge l’intera retina).

Le occlusioni di vene periferiche sono le più diffuse cause della patologia vascolare occlusiva retinica. Ne sono affetti sia uomini che donne in misura uguale. La maggior parte dei casi si riscontra in pazienti tra i 60 e i 70 anni, anche se questa malattia può colpire pazienti più giovani (in questo caso viene definita papilloflebite).

I fattori di rischio per questa malattia sono gli stessi di quelli relativi a qualsiasi patologia occlusiva, come lo stroke e la patologia delle arterie coronariche.

In particolare i fattori di rischio:

• l’età;
• l’ipertensione arteriosa;
• il diabete;
• il fumo;

Condizioni come infiammazioni e infezioni, che causano vasculiti (sarcoidosi, tubercolosi, ecc…).

All’incirca il 10% dei pazienti che soffrono in uno degli occhi, di occlusione venosa periferica, avranno episodi di occlusione, periferica o centrale, nel secondo occhio, negli anni successivi.

Esistono tre complicanze della patologia, che riguardano la capacità visiva del paziente:

• l’edema maculare;
• l’ischemia maculare;
• la neovascolarizzazione (il formarsi di nuovi vasi sanguigni).

Quando la distribuzione della vena occlusa coinvolge il centro della retina (la macula), il sanguinamento e l’essudazione producono sintomi.

Il filtrare di fluidi nella macula causa l’edema maculare: il paziente ha una visione annebbiata e la perdita di una parte della visione (corrispondente alla distribuzione della vena ostruita). Questi cambi di capacità visiva possono essere monitorati attraverso l’uso della Griglia di Amsler. La fluorangiografia e l’OCT sono utili per valutare l’edema maculare e per determinare se e quali trattamenti laser o farmacologici siano da adottare.

Nei primi 3-6 mesi dopo un’occlusione venosa retinica periferica, si verifica spesso una significativa emorragia intraretinica che coinvolge la macula. Questo rende difficile predire il decorso clinico e della capacità visiva del paziente. Dopo i primi mesi dalla diagnosi è utile effettuare una fluorangiografia e un OCT. La fluorangiografia è utile per analizzare la circolazione sanguigna retinica, particolarmente nei capillari: questa indagine può evidenziare anormalità come l’infiltrazione di fluidi o la ischemia maculare (chiusura di vasi sanguigni che forniscono i tessuti retinici di ossigeno e altri nutrienti). L’OCT è utile per rilevare rigonfiamenti retinici (edema).

Se la fluorangiografia indica che la perdita di capacità visiva è causata da non perfusione dei capillari, difficilmente la capacità visiva potrà migliorare. Viceversa, se il peggioramento è dato da edema o rigonfiamento, il trattamento laser o le terapie farmacologiche (steroidee o anti angiogeniche) potranno essere utili nel trovare una soluzione dell’edema, permettendo di stabilizzare e/o migliorare la visione del paziente.

Le iniezioni intraoculari di cortisone, che sono comunemente utilizzate nel trattamento dell’edema maculare, accrescono il rischio di formazione di cataratta e di innalzamento della pressione intraoculare (glaucoma).

A volte nella occlusione venosa si può formare sulla superficie della retina un tessuto cicatriziale. Questa condizione (pucker maculare o membrana epiretinica) può dare origine ad una visione distorta (metamorfopsia), non migliorabile con trattamenti laser o farmacologici. Può essere utile la vitrectomia chirurgica per rimuovere il pucker maculare.

Il problema potenziale più devastante in una occlusione venosa è quello della neovascolarizzazione. Può svilupparsi nel 40% di quei casi dove la vena periferica retinica occlusa produce vaste aree di non perfusione capillare. Generalmente si sviluppa nei primi 6-12 mesi dopo l’occlusione. Se non si provvede ad effettuare un trattamento laser, il 60% dei pazienti con neovascolarizzazione, svilupperà episodi di emorragia vitreale. Nei casi gravi di neovascolarizzazione, si possono verificare distacchi trazionali di retina.

Il trattamento di fotocoagulazione laser è una terapia efficace per la neovascolarizzazione nelle occlusioni venose. In effetti il trattamento laser può stabilizzare o far regredire la crescita dei neovasi. Pur tuttavia non è di solito in grado di migliorare la capacità visiva del paziente ammalato.

Recentemente, l’iniezione intravitreale di FARMACI ANTIANGIOGENICI, che determinano la cessazione del formarsi dei nuovi vasi sanguigni, ha mostrato incoraggianti risultati nel controllo della neovascolarizzazione.

Non esiste invece un trattamento medico per l’occlusione retinica periferica. Gli anticoagulanti come eparina, coumadin e aspirina non sono in grado di mitigare le conseguenze dell’occlusione retinica. Dal momento che l’uso degli anticoagulanti può essere associato a complicanze sistemiche, questi farmaci sono da prescrivere solo in specifiche circostanze cliniche per esempio con pazienti con anormalità di coagulazione ben note.

L’occlusione venosa retinica centrale è la chiusura della vena retinica terminale (localizzata sul nervo ottico), che raccoglie tutto il sangue, dopo che esso è passato attraverso i capillari. I fattori di rischio sistemico sono gli stessi già descritti per la occlusione retinica periferica.

L’occlusione venosa retinica centrale è generalmente distinta in due forme: ischemica e non ischemica. Significa che alcune occlusioni sono associate ad una significativa ostruzione dei capillari o non perfusione.

Questo predispone a un particolare tipo di neovascolarizzazione che si localizza nella parte anteriore dell’occhio, sull’iride (rubeosi iridea). In questi occhi si può sviluppare una altissima pressione oculare -glaucoma neovascolare- dovuta all’ostruzione dei canali di deflusso del fluido intraoculare. È una complicanza grave ed è associata ad una seria perdita di capacità visiva e può causare dolore e la perdita dell’occhio stesso. Il LASER è molto utile nel trattare la rubeosi iridea. Se utilizzato tempestivamente, può prevenire queste complicanze.

I pazienti con una diagnosi di occlusione centrale retinica debbono sottoporsi a controlli frequenti, al fine di sorvegliare l’insorgere di queste complicanze.

La neovascolarizzazione posteriore è meno frequentemente di quanto accada tra i pazienti affetti da occlusione retinica periferica.

Come accade nella occlusione retinica periferica, l’edema maculare e la non perfusione capillare si presentano frequentemente.

L’edema maculare, anche in assenza di significativa ischemia maculare, non viene trattato di norma con la fotocoagulazione laser. Questo perché un recente studio clinico ha dimostrato una parziale inefficacia. È comunque possibile che i pazienti giovani con occlusione centrale di tipo non ischemico, abbiano un qualche beneficio dal trattamento laser dell’edema maculare.